下肢静脈瘤の症例

2017.09.21

足の傷が治らない。下肢難治性潰瘍の治療の症例

症例 1.  80代女性。以前より、数年前から下肢浮腫が見られていました。脳梗塞の既往もあり、あまり動けず寝ている時間が長かったようです。2ヶ月前から、かゆみが強く、書いてしまうことが多く、足に傷ができて治らなくなった。近医の皮膚科にて、外用(塗り薬)などかゆみの治療、皮膚の潰瘍の治療を受けておりましたが、縮小傾向であったものの、治癒せず、廃用性浮腫、下肢静脈瘤を疑われて、潰瘍治療はじめてから3ヶ月経過して、当院へ紹介になりました。弾力性ストッキングは、ご本人履くのが困難(力がない。親指が痛い)で、処方されておらず、弾性包帯も使用していない状態でした。

初診時の下肢の所見;下腿部皮膚は、活動性潰瘍がみられており、一部不良肉芽がみられておりました。周囲の皮膚は、熱感を伴い発赤していました。湿疹は、発赤がみられており、じゅくじゅくして浸出液がでていました。

超音波検査では、大伏在静脈の逆流はありませんでした。すなわち、下肢静脈瘤から発生した傷(潰瘍)では、ないということです。廃用性浮腫で発生した、うっ滞性皮膚炎による難治性潰瘍と診断いたしました。動脈の血流は正常でした。

治療方針;難治性とのことで、細菌感染など評価する為に、創部の培養を行いました。すでに、皮膚科にて抗生剤の投与、創部の外用処置により細菌は、検出しませんでした。   力がなく弾力性ストッキングも使用できない状態でしたので、弾性包帯を使用する方針といたしました。といっても、ご本人で足に巻くことができないので、訪問看護など地域の連携にて、なるべく使用してもらう方針で行きました。創部処置は、フィブラストスプレー(創傷治癒を促進するスプレー)を使用して、圧迫療法(弾性包帯)にて経過見ておりましたが、一週間経過してもあまり改善がない為、下記の方法をおこないました。

陰圧吸引閉鎖療法(NPWT:negative pressure wound therapy) (保険治療)

これは、陰圧吸引をかけながら、細菌など様々な浸出を吸引してくれます。そして、陰圧吸引により、血管新生を促進させ、血流が不足しているところへの血管を補い傷を直しやすくする画期的な装置なのです。しかも、自宅で治療できる画期的な治療器具です。毎日、創部を洗浄する必要もなく、3日に1度来院していただき、創部を確認し、傷の治療を行っていきます。もちろんこの装置の上から、弾性包帯による圧迫療法も行うことができます。3日に一度通院していただき、フィブラストスプレーを使用し閉鎖療法、NPWTを交換します。NPWTは、一ヶ月間のみ保険算定できる装置であるため、私としても、なんとか一ヶ月で治さなければ、ならないというプレッシャーがあります。

一ヶ月後の所見です。

かなり潰瘍は、上皮化しており、周囲の炎症も改善してきております。創部の点状に赤く見えるのは、新生血管です。かなり潰瘍の盛り上がりが良好です。

 

経過3ヶ月の写真です。

今後は、弾力性ストッキングを使用して、足をいたわっていただくように説明いたしました。ご自分では、履くことが困難とのことで、訪問看護で週に2回履かせることで、経過を見てもらうようにしました。

今回は、下肢の難治性潰瘍で、皮膚科と連携がとれ、治療に結びつきました。難治性潰瘍の治療には、集学的な医療が必要です。私も自分の施設でできる限界を把握しながら、病院のフットケアチームに連携を取ることも必要と感じております。患者さんが、良いゲートキーパーである医師に巡り会うことが一番ですが、残念ながら全てが熱心な医師というわけではないので、かかりつけ医の先生と相談し良いゲートキーパーを紹介してもらうことが一番だと考えます。

当院では、再生医療第3種の申請もしており、様々な医療が気軽に受けれるように日々研鑽しております。いつでもご相談ください。